工作单位及职务、是否为涉密人员及涉密等级

健 康

状 况

家

庭

主

要

成

员

情

况

称 谓

姓 名

年 龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权）

组 团 单 位

在团组中拟任职务

赴台任务及停留时间

赴台任务审批单位

最近一次因公赴台

时间及任务

人

员

派

出

单

位

意

见

1.该人员是否存在“一般不得批准出国（境）执行公务”的情形之一？ □ 是 □ 否

2.该人员是否存在“不得批准出国（境）执行公务”的情形之一？ □ 是 □ 否

3.该人员是否因涉嫌违纪违法已经有关机关立案调查？ □ 是 □ 否

4.该人员配偶是否已经出国（境）或与其同一时期出国（境）？ □ 是 □ 否

负责人签字： 单位盖章

年 月 日 年 月 日

说 明

本表一式四份。由因公临时赴台人员所在单位填写，按照干部管理权限，一份报送党委组织部或主管厅局党组备案，一份抄报涉台事务审批部门，一份送公安部门办理赴台通行证，一份存所在单位。